Aanmeldingsformulier

1Het schip

2De aanvrager

3Vermogens en draaiuren

4Ondertekening

A. Het schip
Naam*
ENI-nummer*
Thuishaven / -land*
Scheepstype*
- Tanker
- Droge ladingschip
- Container schip
- Beunschip
- Autoschip
- Duwboot
- Bak met eigen voortstuwing
- Anders
Anders, namelijk:
Naam bak indien koppelverband met vaste bak
Max. laadvermogen*
Bouwjaar*
E-mailadres aan boord*
Contactpersoon aan boord
Telefoonnummers aan boord*
Verzekeringsmaatschappij
BTW-nummer*
Kamer van Koophandel-nummer
MOTOREN
Hoofdmotoren
Totaal aantal
Aantal dat minimaal voldoet aan CCR-II eis (origineel of met nabehandeling)
Aantal met uitlaatgasnabehandeling
Boegschroeven
Totaal aantal
Aantal dat minimaal voldoet aan CCR-II eis (origineel of met nabehandeling)
Aantal met uitlaatgasnabehandeling
Hulpmotoren
Totaal aantal
Aantal dat minimaal voldoet aan CCR-II eis (origineel of met nabehandeling)
Aantal met uitlaatgasnabehandeling
Bijzonderheden
Als niet alle hoofd- en hulpmotoren aan dezelfde emissie eisen voldoen, graag de lijst van vermogens en draaiuren invullen

B. De aanvrager
(bedrijfsnaam die op het certificaat komt, kan ook naam van vaste bevrachter zijn)
Bedrijfsnaam*
Contactpersoon voor Green Award*
Postadres*
Straat Huisnummer en toevoeging Woonplaats Postcode Land
Telefoon*
E-mail*
Datum*
DD dash MM dash JJJJ
Bijzonderheden / Voorkeur datum en plaats van inspectie
Als u de voorkeursdatum en plaats van de inspectie aangeeft, wordt er zo veel mogelijk rekening mee gehouden, maar de planning wordt gedaan op basis van beschikbaarheid van de Green Award inspecteurs. Wij nemen contact met u op om de datum en plaats af te stemmen.
Kopieën van CCR-2 certificaten en/of rapporten van emissiemetingen, schroefafdichtingen, lijst van motorvermogens en draaiuren (indien niet alle motoren aan dezelfde emissie-eisen voldoen)
Sleep bestanden hierheen of
Max. bestandsgrootte: 16 MB, Max. aantal bestanden: 6.
C. De eigenaar
(bedrijfsnaam die op het certificaat komt, indien anders dan aanvrager)
Bedrijfsnaam
Postadres
Straat Huisnummer en toevoeging Woonplaats Postcode Land
D. Het factuuradres
Het factuuradres is*
- Zoals bij B
- Zoals bij C
- Anders (onderaan invullen)
Bedrijfsnaam
Postadres
Straat Huisnummer en toevoeging Woonplaats Postcode Land
E-mailadres

Green Award